Huisartsenpraktijk van Orsouw is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Telefoon: 0478-640840 praktijkvanorsouw@ezorg.nl
  • Huisartsenpraktijk van Orsouw
  • Nieuws
  • Praktijkinformatie
    • Spoedgevallen
    • Spreekuren
    • Huisbezoek
    • Avond-, nacht- en weekenddienst
    • Taken dokters- en apothekersassistente
    • Praktijkondersteuning
    • Spreekuur maatschappelijk werk
    • Inschrijven mogelijk
    • Vacatures
  • Medewerkers
  • Apotheek
    • Herhaalrecepten
  • Formulieren
    • Inschrijfformulier
    • Verhuisformulier
    • Uitschrijven
    • Klachtenformulier
  • Uw persoonsgegevens en uw privacy
    • Klachtenregeling
    • Ik geef toestemming
    • Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG)
    • Cookiewetgeving
  • Zelftests
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk van Orsouw

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich inschrijven bij onze (apotheekhoudende) huisartsenpraktijk. Gebruik voor het doorgeven van een adreswijziging het formulier Adreswijzigingen. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Stap 1 van 7

14%
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
DD dash MM dash JJJJ
Gebruik hiervoor de notatie dd-mm-yyyy.
DD dash MM dash JJJJ
Gebruik hiervoor de notatie dd-mm-yyyy.
Geslacht(Vereist)
Uw BSN bestaat uit 9 cijfers, terug te vinden op rijbewijs of paspoort.
DD dash MM dash JJJJ
Gebruik hiervoor de notatie dd-mm-yyyy.
Is uw huidige huisarts op de hoogte en akkoord met de overschrijving?(Vereist)
Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)
Bent u ergens allergisch voor?(Vereist)
Bijen- of wespensteek, hooikoorts, etc.
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Zoals vitaminen/mineralen/maagtabletten/pijnstillers, etc.
Heeft u een chronische ziekte?(Vereist)
Bent u wel eens geopereerd?(Vereist)
Bent u wel eens opgenomen geweest in een ziekenhuis, anders dan voor een operatie?(Vereist)
Rookt u?(Vereist)
Drinkt u?(Vereist)
Bent u of is iemand in uw omgeving bezorgd om uw alcohol gebruik?
Gebruikt u drugs?(Vereist)
Bent u of is iemand in uw omgeving bezorgd om uw drugs gebruik?
Ben u hier tevreden mee?
Komen er in uw familie ziekten voor?(Vereist)
Bent u akkoord dat uw gegevens worden opgenomen in het LSP?(Vereist)
Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk van Orsouw wisselt, nadat u hiervoor gericht toestemming heeft gegeven, via het Landelijk Schakelpunt (LSP) relevante medische gegevens veilig en betrouwbaar met de huisartsenpost (HAP). Bent u 's avonds of in het weekend op de HAP geweest, dan deelt die op zijn beurt een waarneembericht met de huisartsenpraktijk. Zo weet de huisarts precies met welke klachten u op de HAP bent geweest en wat er naar aanleiding daarvan is ondernomen. Ook kunnen er medicatiegegevens gedeeld worden met uw apotheek en uw behandelend medisch specialisten. Daarbij gaat het om de medicatie die de huisarts aan u heeft voorgeschreven, maar ook om eventuele intoleranties, contra-indicaties en allergieën (ICA-gegevens). Daar kunnen andere voorschrijvers en verstrekkers van medicatie rekening mee houden. Zo dragen wij als huisartsenpraktijk bij aan medicatieveiligheid.
Heeft u het privacyreglement gelezen op de website van de praktijk?(Vereist)
In dit reglement worden uw rechten en plichten van de praktijk beschreven betreffende de omgang met uw gegevens.
Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Oeps! We konden je formulier niet vinden.

  • Huisartsenpraktijk van Orsouw
  • Nieuws
  • Praktijkinformatie
    • Spoedgevallen
    • Spreekuren
    • Huisbezoek
    • Avond-, nacht- en weekenddienst
    • Taken dokters- en apothekersassistente
    • Praktijkondersteuning
    • Spreekuur maatschappelijk werk
    • Inschrijven mogelijk
    • Vacatures
  • Medewerkers
  • Apotheek
    • Herhaalrecepten
  • Formulieren
    • Inschrijfformulier
    • Verhuisformulier
    • Uitschrijven
    • Klachtenformulier
  • Uw persoonsgegevens en uw privacy
    • Klachtenregeling
    • Ik geef toestemming
    • Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG)
    • Cookiewetgeving
  • Zelftests
thuisarts.nl-logo
© 2026 Huisartsenpraktijk van Orsouw | Cookie-instellingen |
  • Huisartsenpraktijk van Orsouw
  • Nieuwsberichten
  • Medicatie uitgifte automaat eind september in gebruik !
  • Praktijkinformatie
    • Spoedgevallen
    • Spreekuren
    • Medewerkers
    • Vacatures
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Uitschrijfformulier
  • Inschrijfformulier
  • Beheer
Deze website gebruikt cookies

Wij gebruiken alleen noodzakelijke cookies zonder uw toestemming. Voor analytische cookies en externe inhoud vragen wij eerst uw toestemming.
U kunt uw keuze op ieder moment aanpassen of intrekken via Cookie-instellingen onderaan de website.

Lees meer over onze Privacy- en Cookieverklaring.

Instellingen

Cookie-instellingen

Wij gebruiken op deze website cookies. Een cookie is een klein tekstbestand dat bij uw bezoek aan de website op uw computer, tablet of smartphone kan worden opgeslagen.

Sommige cookies zijn noodzakelijk om de website goed te laten werken. Voor andere cookies, zoals analytische cookies en externe inhoud, vragen wij eerst uw toestemming.

Functionele cookies

Altijd actief

Functionele cookies zijn nodig om de website goed te laten werken. Voor deze cookies is geen toestemming nodig.

Analytische cookies

Met analytische cookies meten wij hoe de website wordt gebruikt, zodat wij de website kunnen verbeteren.

Externe inhoud

Voor sommige onderdelen van de website gebruiken wij diensten van andere aanbieders. Deze externe inhoud kan cookies plaatsen of gegevens uitwisselen met de aanbieder.