Inschrijfformulier

Stap 1 van 7

14%

Inschrijfdatum in praktijk(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Gebruik hiervoor de notatie dd-mm-yyyy.

Titel

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters(Vereist)

Roepnaam

Geboortedatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Gebruik hiervoor de notatie dd-mm-yyyy.

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Burgerservicenummer (BSN)(Vereist)

Uw BSN bestaat uit 9 cijfers, terug te vinden op rijbewijs of paspoort.

Beroep

Burgerlijke staat

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoon / Mobiel(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Naam verzekeringsmaatschappij(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Verzekering begindatum

DD dash MM dash JJJJ

Gebruik hiervoor de notatie dd-mm-yyyy.

Naam vorige huisarts(Vereist)

Plaats vorige huisarts(Vereist)

Is uw huidige huisarts op de hoogte en akkoord met de overschrijving?(Vereist)

Nee

Naam vorige apotheek(Vereist)

Adres vorige apotheek

Plaats vorige apotheek

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)

Bent u ergens allergisch voor?(Vereist)

nee

Zo ja, waarvoor?

Bijen- of wespensteek, hooikoorts, etc.

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)

Nee

Zo ja, welke?

Welke andere, niet door een arts voorgeschreven middelen gebruikt u regelmatig?

Zoals vitaminen/mineralen/maagtabletten/pijnstillers, etc.

Heeft u een chronische ziekte?(Vereist)

Nee

Ja, namelijk:

Suiker

Epilepsie

Schildklierziekte

Hoge bloeddruk

Hart- en/of vaatziekte

Astma

Longemfyseem

Anders, nl.:

Bent u wel eens geopereerd?(Vereist)

Nee

Zo ja, waaraan en wanneer?

Bent u wel eens opgenomen geweest in een ziekenhuis, anders dan voor een operatie?(Vereist)

Nee

Zo ja, waarvoor en wanneer?

Rookt u?(Vereist)

Nee

Als ja, hoeveel sigaretten per dag?

Gestopt van:

Drinkt u?(Vereist)

Nee

Als ja, hoeveel glazen bier / wijn / anders per dag?

Bent u of is iemand in uw omgeving bezorgd om uw alcohol gebruik?

Nee

Gebruikt u drugs?(Vereist)

Nee

Als ja, welke en hoeveel?

Bent u of is iemand in uw omgeving bezorgd om uw drugs gebruik?

Nee

Wat is uw gewicht?

Ben u hier tevreden mee?

Nee

Wat is uw lengte?

Komen er in uw familie ziekten voor?(Vereist)

Nee

Ja, namelijk:

Astma/Allergieën

Gewrichtsklachten

Hoge bloeddruk

Hoog cholesterol

Suikerziekte

Hartziekten

Stollingsstoornissen

Hoofdpijn/Migraine

Epilepsie

Beroertes

Schildklierziekte

Tuberculose

Longziekten

Maagzweer

Galblaasproblemen

Leverziekten

Nierziekten

Kanker

Psychische ziekten

Alcohol/Drugsmisbruik

Overige familiaire aandoeningen

Bent u akkoord dat uw gegevens worden opgenomen in het LSP?(Vereist)

Ik heb al toestemming gegeven in het verleden

Nee

Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk van Orsouw wisselt, nadat u hiervoor gericht toestemming heeft gegeven, via het Landelijk Schakelpunt (LSP) relevante medische gegevens veilig en betrouwbaar met de huisartsenpost (HAP). Bent u 's avonds of in het weekend op de HAP geweest, dan deelt die op zijn beurt een waarneembericht met de huisartsenpraktijk. Zo weet de huisarts precies met welke klachten u op de HAP bent geweest en wat er naar aanleiding daarvan is ondernomen. Ook kunnen er medicatiegegevens gedeeld worden met uw apotheek en uw behandelend medisch specialisten. Daarbij gaat het om de medicatie die de huisarts aan u heeft voorgeschreven, maar ook om eventuele intoleranties, contra-indicaties en allergieën (ICA-gegevens). Daar kunnen andere voorschrijvers en verstrekkers van medicatie rekening mee houden. Zo dragen wij als huisartsenpraktijk bij aan medicatieveiligheid.

Heeft u het privacyreglement gelezen op de website van de praktijk?(Vereist)

Nee

In dit reglement worden uw rechten en plichten van de praktijk beschreven betreffende de omgang met uw gegevens.

Heeft u specifieke wensen over hoe u wilt dat er met uw gegevens moet worden omgesprongen?(Vereist)

Recaptcha

Bestand

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk van Orsouw